Demande de visite initiale Demande de visite initiale Santé au Travail en Iroise 6 bis, rue de Kervézennec - 29200 BREST Tél : 02 98 02 81 81 - fax : 02 98 02 09 23 DEMANDE DE VISITE INITIALE Suivi individuel de l'état de santé des salariés ENTREPRISE N° ADHERENT :RAISON SOCIALE :Médecin du Travail :Personne à contacter pour l'envoi de la convocation :Tél :Fax :E-mail :Contraintes pour RDV (heure, jour...) : SALARIÉ Nom :Prénom :Date de naissance :Nom de naissance :SexeFemmeHommeDate de la dernière visite du salarié :Situation particulière (à renseigner si concerné) :Jeune < 18 ansFemme enceinte, venant d'accoucher ou allaitanteRQTHInvalidité Sécurité SocialeDisposez-vous de la dernière fiche d'aptitude du salarié ? (Si oui, veuillez la joindre au formulaire)OuiNonNATURE :CDICDDContrat apprentissageContrat de professionnalisationSaisonnierDUREE :DATE AFFECTATION AU POSTE : POSTE DE TRAVAIL LIBELLE DU POSTE :Code PCS :CATÉGORIE DU SALARIE : → mentions obligatoires à renseignerSuivi individuel simple :OuiNonSuivi indiduel renforcé (Art. R4624-23 du CT) :OuiNon1ère CATEGORIE :AmiantePlombAgents CMR (cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques)Agents biologiques des groupes 3 et 4Rayonnements ionisantsMilieu hyperbareRisque de chute de hauteur lors du montage et démontage d'échafaudagesManutention manuelle > 55 kg pour les hommes et > 50 kg pour les femmes2ème CATEGORIE : SALARIE OCCUPANT UN POSTE POUR LEQUEL UN EXAMEN D'APTITUDE SPECIFIQUE EST NECESSAIRE :Travaux sous tensionJeune < 18 ans affecté à des travaux dangereux réglementésTravaux nécessitant une autorisation de conduite (CACES)3 ème CATEGORIE :OuiNonNature du (des) risque(s) à préciser :Situation particulièreNuitChamps électromagnétiquesAgents biologiques groupe 2Remarques éventuelles (risques, poste, tâche...) :Date :Signature :Soumettre
