Demande de visite initiale

Santé au Travail en Iroise

6 bis, rue de Kervézennec - 29200 BREST

Tél : 02 98 02 81 81 - fax : 02 98 02 29 23

DEMANDE DE VISITE INITIALE

Suivi individuel de l'état de santé des salariés

Formulaire à remplir entièrement et à nous retourner par fax ou par mail

ENTREPRISE

N° ADHERENT :

RAISON SOCIALE :

Médecin du Travail :

Personne à contacter pour l'envoi de la convocation :

Tél :

Fax :

E-mail :

Contraintes pour RDV (heure, jour...) :

SALARIÉ

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Nom de jeune fille :

Sexe

Femme

Homme

Date de la dernière visite du salarié :

Situation particulière (à renseigner si concerné) :

Jeune < 18 ans

Femme enceinte, venant d'accoucher ou allaitante

RQTH

Invalidité Sécurité Sociale

Disposez-vous de la dernière fiche d'aptitude du salarié ? (Si oui, veuillez la joindre au formulaire)

Oui

Non

Date :

Signature :

SANTÉ au TRAVAIL en IROISE

Prévention des Risques Professionnels
en Finistère (Brest, Châteaulin)

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